HASTALARIMIZ İÇİN

Genç hastalarda kıkırdak hasarını tedavi etmekte birçok biyolojik cerrahi seçenek var iken; yaş ilerledikçe kıkırdak problemlerinin tedavisi daha komplike ve sonucu tahmin edilemez duruma gelmektedir. Bazı durumlarda biyolojik tedavi seçenekleri bazen çaresiz kalabilmektedir. Orta yaş ve üzerinde mikrokırık (kemik içine delikler açarak onarım dokusu oluşturmak) ana tedavi seçeneği gibi görünmekle beraber yaşlı hastalarda mikrokırık sonuçları daha az başarılıdır. Kıkırdak transferi ve kıkırdak hücre ekimi gibi genç hasta grubunda iyi sonuçlar veren cerrahi tedavi seçenekleri, yaş ilerledikçe yetersiz kalmaktadır. Tek kompartman diz protezi ve total diz protezleri ise revizyon cerrahisinin zorluğu ve artan tıbbi problemler nedeniyle orta-ileri yaş grubunda çok özenli karar verilmesi gereken cerrahilerdir.

Özellikle 40-60 yaş grubunda, tam kat, izole kıkırdak hasarlarında fonksiyonu korumak hatta arttırmak ve total ya da kısmi protezi geciktirmek için son yıllarda resurfacing (yüzey kaplama) cerrahisi önem kazanmıştır. Yüzey kaplama protezi genellikle, diz kapağı kıkırdak hasarlarında ve dizin iç taraf bölgesel kıkırdak hasarlarında kullanılmaktadır. Diz eklemi dışındaki en sık kullanım yeri ayak 1. parmak kireçlenmeleridir.

Sınırlı yüzey kaplama protezi nedir?

Sınırlı yüzey kaplama protezleri, düğme şeklinde metalden imal edilen yüzeyi parlak implantlardır. Çeşitli boyut ve kalınlık seçenekleri olacak şekilde eklemin normal konturuna uyacak yapıda imal edilirler. Eklemin sadece sınırlı bir bölgesinde kıkırdak hasarı olan orta ve ileri yaştaki hastalarda, kıkırdak dokusunun yerine geçecek şekilde kemiğe tespit edilerek kullanılırlar. En sık diz sonra omuz ve ayak 1. parmak eklemindeki kıkırdak aşınmalarında kullanılırlar. Düğme şeklindeki bu implantlar, hassas ölçümler sonrası sadece kıkırdak hasarı olan bölge kaplanacak şekilde yerleştirilir. Eklemin diğer yapıları olan menisküsler, bağlar ve sağlam kıkırdak dokusu feda edilmez, bu sayede tam protezlerle karşılaştırıldığında daha normal bir eklem elde edilmiş olur, eklemin hareket açıklığı normale yakındır ve rehabilitasyonu daha kolaydır. Bu yöntemin avantajı az miktar kemik feda edilerek anatomik bir yüzey elde edilebilmesidir. Ameliyat sonrasında hastanın hemen egzersizlerine başlaması ve tolere edebildiği oranda yük vermesi mümkündür.

Sınırlı yüzey kaplama protezleri için ön şartlar

1. Cerrahi dışı tedavinin başarısız olduğu 40-60 yaş arası hasta grubunda uygulanırlar. Hastalarda biyolojik diğer kıkırdak onarım yöntemlerinin başarısız olacağı kararı alınmış olmalıdır.

2. Eklemde yaygın aşınma olmamalıdır, kıkırdak hasarı bölgesel ve sınırlı olmalı, çevresinde sağlam bir kıkırdak dokusu olmalıdır. Metal implantın karşısında eklem yapabileceği bir kıkırdak yüzeyin olması gerekir.

3. Dizilim bozukluğu (bacakta çarpıklık) olmamalı ya da aynı seansta düzeltilmelidir.

4. Diz eklemi uygulamalarında menisküsün çoğunun ve çapraz bağların sağlam olması gereklidir.

Sınırlı yüzey kaplama protezlerinin sonuçları nasıldır ?

Çeşitli çalışmalarda uygun hasta seçiminde başarılı sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Hasta seçimi özelikle bu implantları kullanırken çok önemlidir. Sınırlı yüzey artroplastiler için günümüzdeki en büyük eksiklik uzun dönem çalışmaların henüz yayınlanmamış olmasıdır. Literatürdeki en uzun süreli sonuçları veren çalışmada ortalama yaşı 54 olan 21 hastanın ortalama 5,3 yıllık sonuçları incelenmiştir. 21 hastanın 16 sı bu ameliyatı tekrar olabileceğini belirtirken 1 hasta unikondiler (kısmi) protez ile revizyona gitmiştir. Toplamda %14 hastanın sonucu kötü olarak bildirilmiştir.

Sonuç olarak sınırlı yüzey kaplama artroplastileri 40-60 yaş arasında, diz ekleminde kıkırdak hasarlı olgularda, özellikle doğru gereklilik ile uygulandığında iyi sonuçlar vermektedir. Uzun dönem sonuçlara ihtiyaç olmakla birlikte mevcut kısa ve orta dönem çalışmalar ilerisi için umut vericidir.

Önerilen kaynaklar

• Kline AJ, Hasselman CT. Metatarsal head resurfacing for advanced hallux rigidus. Foot Ankle Int. 2013 May;34(5):716-25 
• Erdil M, Bilsel K, Imren Y, Mutlu S, Güler O, Gürkan V, Elmadağ NM, Tuncay I. Metatarsal head resurfacing hemiarthroplasty in the treatment of advanced stage hallux rigidus: outcomes in the short-term. Acta Orthop Traumatol Turc. 2012;46(4):281-5 
• Provencher M, Ghodadra NS, Verma NN, Cole BJ, Zaire S, Shewman E, Bach BR Jr. Patello-femoral  kinematics after limited resurfacing of the trochlea. J Knee Surg. 2009 Oct;22(4):310-6.
• Bollars P, Bosquet M, Vandekerckhove B, Hardeman F, Bellemans J. Prosthetic inlay resurfacing for the treatment of focal, full thickness cartilage defects of the femoral condyle: a bridge between biologics and conventional arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Sep;20(9):1753-9
• Kirker-Head CA, Van Sickle DC, Ek SW, McCool JC. Safety of, and biological and functional response to, a novel metallic implant for the management of focal full-thickness cartilage defects: Preliminary assessment in an animal model out to 1 year. J Orthop Res. 2006 May;24(5):1095-108.
• Martinez-Carranza N, Berg HE, Hultenby K, Nurmi-Sandh H, Ryd L, Lagerstedt AS. Focal knee resurfacing and effects of surgical precision on opposing cartilage. A pilot study on 12 sheep. Osteoarthritis Cartilage. 2013 May;21(5):739-45
• Custers RJ, Creemers LB, van Rijen MH, Verbout AJ, Saris DB, Dhert WJ. Cartilage damage caused by metal implants applied for the treatment of established localized cartilage defects in a rabbit model. J Orthop Res. 2009 Jan;27(1):84-90
• Brennan SA, Devitt BM, O’Neill CJ, Nicholson P. Focal femoral condyle resurfacing. Bone Joint J. 2013 Mar;95-B(3):301-4
• Fritz J, Janssen P, Gaissmaier C, Schewe B, Weise K. Articular cartilage defects in the knee–basics, therapies and results. injury. 2008 Apr;39 Suppl 1:S50-7
• Becher C, Kalbe C, Thermann H, Paessler HH, Laprell H, Kaiser T, Fechner A, Bartsch S, Windhagen H, Ostermeier S. Minimum 5-year results of focal articular prosthetic resurfacing for the treatment of full-thickness articular cartilage defects in the knee. Arch Orthop Trauma Surg. 2011 Aug;131(8):1135-43

PRP ya da TZP uygulaması, hastanın kendi kanından hazırlanan ve konsantre büyüme faktörleri ve hücreler içeren kan bölümünün hastalıklı bölgeye enjekte edilmesi işlemidir. Birçok kas-iskelet sistemini ilgilendiren hastalıkla iyileşmeyi uyarması amacıyla kullanılmaktadır İşlemin en büyük avantajı, kişinin kendi kanının kullanılması ve dolayısı ile allerjik bir reaksiyon veya hastalık taşınması riski olmamasıdır. TZP bir ilaç değildir. Yaygın inanışın aksine TZP işlemi bir kök hücre uygulaması işlemi değildir. İçerisinde çok az sayıda kök hücre bulunur.

Trombositler (kan pulcukları) kanama sonrasında kanın pıhtılaşmasını sağlayan kan hücreleridir. Aynı zamanda içerdiği bir çok büyüme faktörü ile dokuların onarımı ve iyileşmesinde katkıları vardır.

TZP nasıl uygulanır ?

TZP uygulamasına steril şartlarda hastadan kan alınması ile başlanır. Bu kan özel santrifüj sistemleri kullanılarak istenmeyen hücreler ayrıştırılır ve büyüme faktörlerinden zengin trombositler konsantre edilir. Daha sonra bu TZP yine steril şartlarda hastalıklı bölgeye enjekte edilir. TZP sadece hastanın kendisine enjekte edilmelidir, başka bir hastadan elde edilen TZP uygulanması mümkün değildir. Piyasada bir çok TZP hazırlama kiti mevcuttur. Bu kitler ile 10-60 cc civarında alınan kandan yaklaşık 2-6 cc civarında trombositten zengin plazma hazırlanır. Elde edilen içerikteki trombosit sayılarında ise maalesef bir standardizasyon yoktur. TZP uygulamasının kaç kez yapılması gerektiği konusunda kesin kanıtlar yoktur. Bazı durumlarda tek bir uygulama yeterli olurken, hastalığın cevabına göre 2 ya da 3 hafta arayla tekrarlanabilir. Uygulama bölgesinde birkaç gün süren ağrıda artış ve fonksiyonlarda kısıtlanma görülebilir. Bu süre içinde buz uygulaması ve parasetamol gibi ağrı kesiciler faydalıdır. Ancak Voltaren, Naproksen, Majezik gibi non-steroidal anti-inflamatuar ilaçların kullanımı doğru değildir ve tedavinin etkinliğini azaltır.

TZP hangi durumlarda kullanılır ?

TZP vücutta bir iyileşme cevabının istendiği birçok kas-iskelet sistemi hastalığında kullanılmıştır. Sıklıkla akut ve kronik kas-tendon sorunlarında ve cerrahi sırasında daha güçlü bir iyileşme cevabı elde etmek için kullanılır. TZP’nin kıkırdak onarımında kullanımı iki ana başlıkta toplanabilir. İlk uygulama şekli, cerrahi kıkırdak onarım işlemleri sırasında, (örneğin güçlendirilmiş mikro-kırık ve hücresiz kıkırdak matrikslerinin yerleştirilmesi sırasında) daha iyi bir kıkırdak onarım dokusu elde etmek için kullanımıdır. İkinci kullanım alanı ise, osteoartirt yani yaygın kıkırdak hasarı olan eklemlerde, hastalığın bulgularını geçici olarak baskılamak için eklem içi enjeksiyon şeklinde yapılan uygulamadır. Bu ikinci uygulama sırasında herhangi bir kıkırdak onarımı söz konusu değildir; sadece hastanın ağrı ve şişlik gibi yakınmalarında geçici bir rahatlama sağlanabilir.

TZP uygulamasının sonuçları nasıldır ?

Sporcularda sık görülen kas ve kiriş yaralanmalarının tedavisinde geçmiş yıllara kadar yasaklı olarak kabul edilen TZP, Uluslar arası Olimpiyat Komitesi tarafından artık yasaklı maddeler kapsamından çıkartılmıştır. TZP uygulamasının cerrahiye yardımcı (mikrokırık veya çatı implantı destekli mikro-kırık gibi kıkırdak tamiri yöntemleri ile kombine olarak) kıkırdak onarımında kullanımı ile birçok deneysel çalışmada başarılı sonuç bildirilmiştir. İnsanlardaki çalışmaların sayısı ise az ve takip süreleri kısadır ancak bunlarda genel olarak umut verici sonuçlar elde edilmektedir. Benzer şekilde osteoartritli hastalarda TZP kullanımı ile ilgili çalışmalarda 6ay-1 yıl arası süren geçici rahatlamalar elde edilebileceği gösterilmektedir. Bazı karşılaştırmalı çalışmalarda TZP enjeksiyonlarının Hyaluronic acid enjeksiyonlarından üstün olduğu gösterilmiştir. Ancak uygun doz, zamanlama, miktar, sıklık ve içerik ile ilgili henüz yeterli bilimsel veri olmadığı da ortadadır. TZP uygulaması hastalığın doğal seyrini değiştirmez, kıkırdakta olan aşınmayı geri döndürmez. Sadece eklemdeki ağrıda geçici bir süre rahatlama sağlar. Farklı TZP hazırlama kitleri ile elde edilen TZP’lerin hücre sayıları ve hücre tipleri de farklıdır, bazı kitlerde beyaz kürelerden zengin, bazılarında ise fakir TZP elde edilir. Günümüzde farklı TZP hazırlama yöntemlerinin birbirlerine üstünlüklerini gösteren çalışmalar yoktur. Beyaz kürelerin olması istenilen veya istenmeyen durumlara göre farklı TZP hazırlama sistemleri seçilebilir. Bu yöntemin yaygın kullanımını tavsiye etmeden önce daha fazla kontrollü klinik çalışmalara gerek vardır.

Önerilen kaynaklar

1: Rayegani SM, Raeissadat SA, Taheri MS, Babaee M, Bahrami MH, Eliaspour D, Ghorbani E. Does intra articular platelet rich plasma injection improve function, pain and quality of life in patients with osteoarthritis of the knee? A randomized clinical trial. Orthop Rev (Pavia). 2014 Sep 18;6(3):5405.

2: Laudy AB, Bakker EW, Rekers M, Moen MH. Efficacy of platelet-rich plasma injections in osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2014 Nov 21. pii: bjsports-2014-094036.

3: Siclari A, Mascaro G, Kaps C, Boux E. A 5-year follow-up after cartilage repair in the knee using a platelet-rich plasma-immersed polymer-based implant. Open Orthop J. 2014 Oct 17;8:346-54.

 4: Jayabalan P, Hagerty S, Cortazzo MH. The use of platelet-rich plasma for the treatment of osteoarthritis. Phys Sportsmed. 2014 Sep;42(3):53-62.

 5: Xie X, Zhang C, Tuan RS. Biology of platelet-rich plasma and its clinical application in cartilage repair. Arthritis Res Ther. 2014 Feb 25;16(1):204.

 6: Assirelli E, Filardo G, Mariani E, Kon E, Roffi A, Vaccaro F, Marcacci M, Facchini A, Pulsatelli L. Effect of two different preparations of platelet-rich plasma on synoviocytes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Jun 19. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24942296. 

7: Pourcho AM, Smith J, Wisniewski SJ, Sellon JL. Intraarticular platelet-rich plasma injection in the treatment of knee osteoarthritis: review and recommendations. Am J Phys Med Rehabil. 2014 Nov;93(11 Suppl 3):S108-21.

8: Tietze DC, Geissler K, Borchers J. The effects of platelet-rich plasma in the treatment of large-joint osteoarthritis: a systematic review. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):27-37.

9: Gobbi A, Lad D, Karnatzikos G. The effects of repeated intra-articular PRP injections on clinical outcomes of early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Apr 20. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 24748286.

10. Raeissadat SA, Rayegani SM, Hassanabadi H, Fathi M, Ghorbani E, Babaee M, Azma K. Knee Osteoarthritis Injection Choices: Platelet- Rich Plasma (PRP) Versus Hyaluronic Acid (A one-year randomized clinical trial). Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2015 Jan 7;8:1-8. 

Genç hastalarda, eklem kıkırdağı yaralanmalarının tedavisinde kullanılan yöntemlerden birisi de otolog kondrosit implantasyonudur (OKİ). Erişkin insanlarda kıkırdak hücrelerinin çoğalma, bölünme ve hasarı tamir etme yetenekleri çok sınırlıdır. OKİ’de amaç bu hücreleri vücut dışında çoğalttıktan sonra kıkırdak hasarı olan bölgeye yerleştirmektir. Genç hastalarda görülen büyük boyuttaki kıkırdak hasarlarının tedavisinde, hücresel tedaviler öne çıkmaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda en etkili hücresel tedavi seçeneği olarak gösterilen otolog kondrosit implantasyonunun birinci kuşağı ilk olarak 1994 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Gelişen doku mühendisliği teknikleri ile üçüncü kuşağa kadar ulaşmıştır ve ‘’Matriks destekli otolog kondrosit implantasyonu’’ olarak isimlendirmektedir.

Otolog Kondrosit İmplantasyonu (Kıkırdak nakli) nasıl yapılır ?

İki aşamalı cerrahiyi gerektiren bu yöntemde önce artroskopik cerrahi ile sağlam eklem kıkırdağından bir örnek alınır. İstenirse bu cerrahi sırasında eklem içinde var olan diğer sorunlar (bağ yetmezliği, menisküs yırtığı gibi) düzeltilir. Alınan bu örnekteki kıkırdak hücreleri laboratuvar ortamında çoğaltıldıktan sonra ilk işlemden yaklaşık 4-6 hafta sonra ikinci bir cerrahi ile hasarlı kıkırdak bölgesine yerleştirilir. Vücut dışında insan hücrelerinin çoğaltılması için çok yüksek standartlara sahip laboratuvarlar gereklidir, hastalık taşınmaması, istenmeyen hücrelerin üretilmesinin önlenmesi ve hasta güvenliği açısından GMP adı verilen bu standartlara uyulması çok önemlidir. Üretilen kıkırdak hücreleri geçmiş yıllarda bir jöle kıvamında hazırlanırken günümüzde matriks adı verilen kollajen veya hyaluronik asitten imal edilen ve çoğunluğu eriyerek vücutta zaman içinde kaybolan örtüler üzerine yerleştirilir. Bu hücre yüklü matriksler şekil verilebilir ve sağlam bir şekilde tespit edilebilir oldukları için günümüzde tercih edilmektedirler. Matriksler aynı zamanda hücrelerin düzgün çoğalmaları ve kıkırdak onarım dokusunu oluşturmaları için uygun bir ortam oluştururlar. Ameliyat sonrasında oldukça uzun bir rehabilitasyon dönemi gerekli olur. Kıkırdak nakli yapılan bölgenin boyut ve özelliklerine göre 8-12 haftalık bir eklemi yükten kurtarma dönemi gereklidir. Kontrollü olarak eklem hareketlerine başlanır. Zorlayıcı aktiviteler ve ağır sporlara dönüş bir yıldan önce değildir.

Otolog Kondrosit İmplantasyonu hangi hastalarda uygulanır ?

Otolog kondrosit implantasyonu aslında bütün kıkırdak yaralanmalarında uygulanabilir. Ancak iki aşamalı cerrahi gerektiren ve çok pahalı bir tedavi yöntemi olması nedeniyle, küçük kıkırdak yaralanmalarında ilk seçenek değildir. Dört cm2′ nin altındaki kıkırdak yaralanmalarında tek aşamalı cerrahi olan mikro-kırık ve mozaikplasti gibi yöntemler tercih edilmelidir. Buna karşın 4cm2’den daha büyük kıkırdak hasarlarında diğer yöntemler yetersiz kalır ve OKİ’nin asıl üstünlüğü bu büyük kıkırdak hasarlarının tedavisinde ortaya çıkar. En sık diz ekleminde uygulanmakla birlikte, omuz, ayak bileği ve kalça eklemindeki büyük kıkırdak hasarlarında OKİ uygulaması yapılabilir.

OKİ uygulanabilmesi için bazı ön şartlar vardır:

1. Hasta yaşı 50’nin altında olmalıdır. Çocuklarda OKİ uygulaması rapor edilememiştir ancak ergenlerde kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

2. Kıkırdak hasarı geniş bile olsa, eklemin sadece bir yüzünü ilgilendirmeli, karşı eklem yüzü sağlam olmalıdır. Kemik-kemiğe teması olan karşılıklı kıkırdak yaralanmalarında OKİ’nin yeri yoktur.

3. Aşırı şişman bireylerde OKİ uygun değildir. Vücut kitle indeksi normal olmalıdır.

4. Uygulanacak eklemde bağ yetmezliği olmamalı veya ilk cerrahi sırasında tedavi edilmelidir.

5. İlgili bölgede menisküs kaybı olmamalı veya menisküs nakli yapılarak eksikliği düzeltilmelidir.

6. Eklemde enfeksiyon olmamalıdır. Romatizmal hastalıklar (Romatoid artrit, ankilozan spondilit, sistemik lupus eritematozus) ve yaygın kireçlenme (osteoartrit) hemofili ve benzeri kanama bozuklukları, gut gibi metabolik hastalıkları olan eklemlere OKİ uygulanamaz.

OKİ sonuçları nasıldır ?

Yeni kuşak OKİ teknikleri ile hastaların % 70-80’inde uzun süreli başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Daha küçük kıkırdak yaralanmalarında OKİ’nin sonuçları diğer yöntemlerden farksızdır. Ancak hasarlı alanın boyutu büyüdükçe OKİ’nin diğer yöntemlere göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Mikro-kırık yönteminin aksine, OKİ ile elde edilen sonuçlar zaman içinde kötüleşmez. Daha önceden başka kıkırdak onarım yöntemleri uygulanmış ve başarısız olmuş hastalarda da OKİ kurtarıcı cerrahi olarak uygulanabilir. OKİ ile elde edilen kıkırdağın yapısı orijinal eklem kıkırdağına en fazla benzemekle birlikte bire bir mimari yapısı oluşturulamaz; oluşan doku yine de bir tamir dokusudur. Son yıllarda daha iyi kıkırdak oluşumunu sağlamaya yönelik yeni matrikslerin üretilmesi ve kıkırdak oluşumuna destek olacak büyüme faktörlerinin kullanımı ile ilgili araştırmalar devam etmektedir.

OKİ tedavisinin sorunları nelerdir ?

OKİ’nin en büyük sorunu pahalı ve iki aşamalı cerrahi gerektiren bir yöntem olmasıdır. Birinci kuşak OKİ’de görülen hipertrofi (kıkırdağın aşırı büyüyerek eklemde takılma ve ağrı yapması), delaminasyon (oluşan iyileşme dokusunun tabakalar şeklinde ayrılması) ve kıkırdak yerine kemik dokusunun oluşması gibi sorunlar, sonraki kuşak yöntemlerde daha az görülür. Ancak yine de OKİ sonrası hastaların % 17-25’inde ikinci bir cerrahi gerekli olabilir. OKİ deneysel bir yöntem değildir ve 25 yıllık sonuçları elimizde olan Amerikan FDA (Food & Drug Administration) kabul edilmiş bir tekniktir. Yirmi binin üzerinde yapılan hastanın hiç birinde tümör veya kanser oluşumu gözlenmemiştir.

Önerilen kaynaklar

• BhosaleAM,  Kuiper JH, Johnson EB,  Harrison PE, Richardson JB. Midterm to Long-Term Longitudinal Outcome of Autologous Chondrocyte Implantation in the Knee Joint. A Multilevel Analysis. Am J Sports Med 2009 37: 131S
• Harris JD, Siston RA, Pan X, Flanigan DC.Autologous chondrocyte implantation: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2010 Sep 15;92(12):2220-33.
• Bekkers JEJ, Inklaar M, Saris DBF.Treatment Selection in Articular Cartilage Lesions of the Knee A Systematic Review. Am J Sports Med 2009 37: 148S 
• Moseley JB, Anderson AF, Browne JE, Mandelbaum BR, Micheli LJ, Fu F, Erggelet C. Long-Term Durability of Autologous Chondrocyte Implantation : A Multicenter, Observational Study in US patients. Am J Sports Med 2010 38: 238 
• Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lindahl A. Autologous chondrocyte transplantation: biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med. 2002;30:2-12.
• Vasiliadis HS, Concaro S, Brittberg M, et al. Autologous chondrocyte implantation: 10-20 years follow-up. Paper #15.3.1. Presented at the 8th World Congress of the International Cartilage Repair Society. May 23-26, 2009. Miami.)
• Welsch GH, Mamisch TC, Zak L, Blanke M, Olk A, Marlovits S, Trattnig S. Evaluation of cartilage repair tissue after matrix-associated autologous chondrocyte transplantation using a hyaluronic-based or a collagen-based scaffold with morphological MOCART scoring and biochemical T2 mapping: preliminary results. Am J Sports Med. 2010;38(5):934-42.
• Maus U, Schneider U, Gravius S, Müller-Rath R, Mumme T, Miltner O, Bauer D, Niedhart C, Andereya S. [Clinical results after three years use of matrix-associated ACT for the treatment of osteochondral defects of the knee] Z Orthop Unfall. 2008;146(1):31-7
• Basad E, Ishaque B, Bachmann G, Stürz H, Steinmeyer J. Matrix-induced autologous chondrocyte implantation versus microfracture in the treatment of cartilage defects of the knee: a 2-year randomised study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Apr;18(4):519-27.
• Wondrasch B, Zak L, Welsch GH, Marlovits S. Effect of accelerated weightbearing after matrix-associated autologous chondrocyte implantation on the femoral condyle on radiographic and clinical outcome after 2 years: a prospective, randomized controlled pilot study. Am J Sports Med. 2009 Nov;37 Suppl 1:88S-96S.)

Mozaikplasti nedir?

Yük taşımayan bölgeden alınan silindirik şekilli kıkırdak+kemik yamanın hasarlı bölgeye nakli şeklinde tanımlanabilir. Tek seansta açık veya artroskopik olarak uygulanabilir. Diz ekleminin üst kenarındaki yük taşımayan bölgeden 4-8 mm çapında, silindir şeklindeki kıkırdak ve kemik çubukları alınır. Bu doku daha sonra aynı eklemde veya hasar olan başka bir eklemdeki (ör. ayak bileği, omuz kalça gibi) hasarlı bölgedeki kemiğe açılan silindir şeklindeki tünellere yerleştirilir. Bu işlem sırasında eklem konturlarının düzgün oluşturulmaya çalışılması gereklidir. Sıklıkla diz ekleminde uygulanmakla birlikte dirsek, ayak bileği, kalça ile ilgili uygulamalar da bildirilmiştir. Çok geniş kıkırdak yaralanmalarında diğer dizden de doku alınarak kullanılabilir zira tek bir eklemden alınabilecek doku miktarı sınırlıdır. Mozaikplasti günümüzde genç ve aktif bireylerdeki kıkırdak hasarının tamiri için en önemli seçeneklerden biri olarak kabul edilmektedir. Özellikle kıkırdak ve altındaki kemik dokunun da etkilendiği kombine yaralanmalarda bu yöntem ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Ameliyat sonrası dönem oldukça rahattır, hemen tam eklem hareketlerine başlanır, dizlik veya alçıya gerek yoktur, bazı durumlarda 6 hafta kadar koltuk değneği kullanımı gerekli olabilir.

Mozaikplastinin avantajları nelerdir?

1. Tek aşamalı bir cerrahidir.

2. Küçük boyutlu kıkırdak hasarlarında artroskopik olarak uygulanabilir

3. Osteokondritis dissekans gibi hem kıkırdak hem de kemik kaybının olduğu durumlarda, her iki dokunun da tamirini içerdiği için en başarılı yöntemdir.

4. Erken rehabilitasyona izin verir.

5. Kıkırdak hasarı olan bölge, orijinal eklem kıkırdağı ile aynı mimari yapıda bir doku ile örtülmüş olur.

6. Komplikasyonu az bir girişimdir.

7. Nispeten ucuz bir işlemdir

Hangi hastalara mozaikplasti uygulanabilir?

8. Şikayeti olan (eklemde şişlik, takılma ve ağrı gibi), iyi sınırlı, tam kat, ve hasarlı alanın boyutunun 1-4 cm² arasında olduğu hastalar

9. 50 yaş altı hastalar

10. Yüksek fiziksel beklentiye sahip hastalar

Hangi hastalara mozaikplasti uygulanmamalıdır?

11. Yaygın kıkırdak hasarı olanlar

12. 8 cm² den büyük hasarlı alanın olduğu hastalar

13. Romatizmal hastalıklara bağlı kıkırdak hasarı olan hastalar

14. Düzeltilmemiş bağ sorunu olanlar

15. Rehabilitasyona uyum sağlayamayacak hastalar

16. Düzeltilmemiş dizilim bozukluğu olan hastalar

17. Büyüme plaklarının açık olduğu hastalar

18. Eklemde, karşılıklı yüzlerde hasarın olduğu durumlar

19. 50 yaş sonrası veya eşdeğer biyolojik yaş

 Mozaikplasti işleminin sonuçları nasıldır ?

Mozaikplasti uygulanan hastaların orta ve uzun dönem takiplerinde %75-80 hastada başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Mikro kırık uygulanan hastalara göre daha yüksek bir aktivite seviyesi ve daha erken spora dönüş sağlanabilir. en iyi sonuçlar, 40 yaşın altında, erkek hastalarda, diz ekleminde ve kıkırdak hasarının 3cm2’nin altında olduğu olgularda elde edilmiştir.

Mozaikplastinin sorunları var mıdır ?

Mozaikplasti işleminin en önemli sorunu, verici alanının yani kullanılabilecek doku miktarının kısıtlı olmasıdır. Bu nedenle en fazla 4 cm2’ye kadar olan kıkırdak hasarlarında kullanılabilir. Daha büyük hasarlarda hücresel tedaviler tercih edilmelidir. Büyük hasarlı alanlarda, eklem yüzünün normal konturunun oluşturulması ve hasarlı bölgenin tamamen kaplanması teknik olarak zor olabilir. Yük taşımadığı düşünüldüğü halde bazı hastalarda verici alana ait ağrı, takılma ve şişlik gibi sorunlar gözlenebilir. Çok nadir olarak yerleştirilen silindirin kaynamaması, eklem içine düşmesi ve kırılması gibi sorunlar bildirilmiştir.

Önerilen kaynaklar

1: Ulstein S, Årøen A, Røtterud JH, Løken S, Engebretsen L, Heir S. Microfracture technique versus osteochondral autologous transplantation mosaicplasty in patients with articular chondral lesions of the knee: a prospective randomized trial with long-term follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014 Jun;22(6):1207-15.

2: Reverte-Vinaixa MM, Joshi N, Diaz-Ferreiro EW, Teixidor-Serra J, Dominguez-Oronoz R. Medium-term outcome of mosaicplasty for grade III-IV cartilage defects of the knee. J Orthop Surg (Hong Kong). 2013 Apr;21(1):4-9.

3: Krych AJ, Harnly HW, Rodeo SA, Williams RJ 3rd. Activity levels are higher after osteochondral autograft transfer mosaicplasty than after microfracture for articular cartilage defects of the knee: a retrospective comparative study. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jun 6;94(11):971-8.

4: Bentley G, Biant LC, Vijayan S, Macmull S, Skinner JA, Carrington RW. Minimum ten-year results of a prospective randomised study of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for symptomatic articular cartilage lesions of the knee. J Bone Joint Surg Br. 2012 Apr;94(4):504-9.

5: Ollat D, Lebel B, Thaunat M, Jones D, Mainard L, Dubrana F, Versier G; French Arthroscopy Society. Mosaic osteochondral transplantations in the knee joint, midterm results of the SFA multicenter study. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Dec;97(8 Suppl):S160-

6. Robert H. Chondral repair of the knee joint using mosaicplasty. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Jun;97(4):418-29.

 7. Chow JC, Hantes ME, Houle JB, Zalavras CG. Arthroscopic autogenous osteochondral transplantation for treating knee cartilage defects: a 2- to 5-year follow-up study. Arthroscopy. 2004 Sep;20(7):681-90.

 8. Solheim E, Hegna J, Øyen J, Harlem T, Strand T. Results at 10 to 14 years after osteochondral autografting (mosaicplasty) in articular cartilage defects in the knee. Knee. 2013 Aug;20(4):287-90.

Eklem kıkırdağı, erişkinlerde kendini yenileme yeteneğine sahip değildir. Günümüzde hasarlı eklem kıkırdağını orijinal hali ile yeniden oluşturan bir tedavi yöntemi yoktur. Yük taşıma yüzeyinde ve 1 cm2 den geniş kıkırdak hasarı genellikle ilerleyici bir seyir gösterir ve eklemde yaygın aşınma ve artroz (halk arasında kireçlenme) ile sonlanır. Bu nedenle özellikle 45 yaşın altındaki hastalarda sınırlı eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde çeşitli cerrahi teknikler ile kıkırdak onarımı denenmektedir . Bu cerrahi yöntemleri seçerken; kıkırdak hasarının boyutu (2.5 cm2 den küçük veya geniş), derinliği (alttaki kemiğin etkilenip etkilenmediği), süresi (taze veya uzun süredir varolan) gibi özellikler dikkate alınır. Bunun yanında hasta yaşı (ergenlik çağı, 45 yaşın altında veya üstünde), aktivite seviyesi (düşük fonksiyon beklentisi veya spora yeniden dönme gibi yüksek fonksiyon beklentisi) ve hastanın kilo-boy oranı gibi özellikler değerlendirilir. Menisküs yırtığı, ön çapraz bağ kopması, diz ekleminin dizilim bozukluğu gibi eşlik eden sorunlar varsa kıkırdak onarım işlemi uygulanmasından önce veya aynı anda düzeltilmelidir.

Mikrokırık nasıl uygulanır ?

Günümüzde en yaygın olarak uygulanan kıkırdak onarım yöntemidir. Sıklıkla artroskopik olarak yani bir kamera yardımı ile küçük deliklerden eklem görüntülenirken yapılır. Hasarlı kıkırdak alanı temizlendikten sonra alttaki kemiğe 1.5-2 mm çaplı delikler açılarak kemik iliğine ulaşılır. Tedavinin amacı kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı kıkırdak bölgesine gelip, eklem ortamında kıkırdak benzeri bir tamir dokusuna dönüşmesini sağlamaktır. Yaralanma bölgesinde oluşan kan pıhtısının içindeki kök hücreler ve büyüme faktörleri 6-8 hafta içinde kıkırdak benzeri bir yapı oluşturur. Hasarlı bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak ameliyat sonrası 4-6 hafta yük vermeyi kısıtlayan ve sürekli eklem hareketini özendiren bir fizyoterapi protokolü gereklidir. Artroskopik olarak uygulanabilmesi, ucuz olması, özel bir donanım gerektirmemesi nedeniyle küçük (<2.5 cm2) kıkırdak yaralanmalarında mikro-kırık ilk basamak tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır.Mikrokırık sonra oluşan onarım dokusu eklem kıkırdağına benzer olmakla birlikte aynı mimari yapı ve yük taşıma özelliklerine sahip değildir ve fibröz kıkırdak olarak tanımlanır. Bu yapı, normal eklem kıkırdağı olan hyalin kıkırdağa göre daha az dayanıklıdır.

Mikro-kırık uygulamasının sonuçları nasıldır ?

Küçük, kıkırdak yaralanmalarının mikrokırık ile tedavisinden sonra 2 yıldan kısa süreli izlemlerde hastaların %75 inden fazlasında ağrıda azalma ve fonksiyonda iyileşme ile iyi mükemmel klinik sonuçlar bildirilmektedir. Ancak 5 yıldan sonra hastaların yarısından fazlasında fonksiyonların kötüleştiği ve spora katılımın azaldığı gözlenmiştir. Mikrokırıktan sonra eklem kıkırdağında aşırı yüklenme olduğunda sonuçlar kısa zamanda kötüleşmektedir. Çeşitli çalışmalarda, genç ve aktif sporculardaki küçük kıkırdak yaralanmalarında mikro kırık yerine mozaikplasti adı verilen kıkırdak kemik dokusu transferinin tercih edilmesinin spora yeniden dönme ve devam etme bakımından daha üstün olduğu gösterilmiştir. Mikrokırık uygulanması ile en iyi sonuçlar, 40 yaşından genç, düşük aktivite beklentili, vücut kitle indeksi (BMI) 30 un altında, 1 yıldan daha kısa süredir yakınmaları olan ve kıkırdak hasarının boyutu 2.5 cm2 den küçük olan hastalarda alınır.

Mikrokırık yönteminde oluşan onarım dokusunun kalitesini iyileştirmek ve uzun dönem fonksiyonel iyileşme sağlamak amacıyla biyolojik çözüm arayışları sürmektedir. Bu amaçla yakın zamanda yapılan çalışmalarda hasarlı kıkırdak altındaki kemikte daha küçük çaplı ve daha derin açılan deliklerle yapılan kemikiliği uyarımının (nanokırık yöntemi) daha iyi kıkırdak onarımı sağladığı bildirilmiştir4.

Mikro-kırık yöntemi hangi durumlarda uygun değildir ?

Mikro-kırık yöntemi her hasta için uygun değildir. Yaygın kıkırdak hasarı veya kireçlenmesi olan bireylerde, Romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklarda, 50 yaş üzerinde, kıkırdak ile birlikte kemik kaybı olan hastalarda, aşırı şişman kişilerde, sigara kullanan bireylerde ve rehabilitasyon programına uyumsuz hastalarda mikro-kırık uygulanmamalıdır.

Çatı implantları ile güçlendirilmiş mikro-kırık nedir ?

Mikro-kırık ile elde edilen onarım dokusunun kalitesini artrımak amacıyla son yıllarda çatı implantları ile güçlendirilmiş mikro-kırık teknikleri gündeme gelmiştir. Bu işlemde mikro kırık uygulaması yapılan bölgenin üzeri eriyebilen bir zar veya jel kıvamında bir implant ile örtülür. Bu çatı implantları mikrokırık işleminden sonra oluşan pıhtıyı koruyarak kemik iliğinden gelen kök hücreler için daha iyi bir ortam sağlarlar, hücreleri hasar bölgesinde tutarlar ve doku farklılaşması için destek görevi görürler. Günümüzde kollajen, hyaluronik asit, gibi doğal veya PGA-PLA gibi sentetik maddeler ve hidrojeller çatı implantı olarak kullanılmaktadır. Bu yapılar hücre içermezler ancak uygulama sırasında kemik iliği konsantresi veya PRP uygulanarak daha yüksek bir tedavi etkinliği sağlanabilir.

Mikrokırık yöntemi çatı implantları ile birlikte kombine edildiğinde 2.5 cm2 den geniş kıkırdak lezyonları için de uygulanabilmektedir. Tek aşamalı cerrahi ile yerleştirilebilmeleri, pahalı hücre üretimi teknolojileri gerektirmemeleri yöntemin avantajlarıdır. Artroskopik olarak yada açık cerrahi ile uygulanırlar. Kollajen, hyaluronik asit, yada sentetik polimer olmak üzere farklı yapıda biyomateryaller olarak kullanılan çatı implantları zaman içinde vücut içerisinde eriyerek yerlerini onarım dokusuna bırakırlar. Günümüzde en fazla diz ve ayak bileği eklemindeki kıkırdak yaralanmalarında güçlendirilmiş mikro-kırık teknikleri uygulanmaktadır. Çeşitli hayvan ve laboratuvar deneylerinde, çatı implantları ile yapılan güçlendirilmiş mikro-kırık yönteminin, sadece mikro-kırık uygulamasına göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalar az sayıdadır ve takip süreleri kısadır. Bu çalışmalarda olguların % 71-87’sinde başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Ancak insanlarda güçlendirilmiş mikro-kırığın standart mikro-kırıktan üstün olduğu konusunda kesin kanıtlar yoktur. Bazı çalışmalarda daha iyi sonuçlar elde edilirken bazılarında benzer sonuçlar bulunmuştur. Az sayıda yapılan incelemede oluşan kıkırdağın yine fibröz kıkırdak olduğu ve orijinal kıkırdaktan farklı olduğu saptanmıştır.

Sonuç

Eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde birçok cerrahi yöntem uygulanmasına karşın en iyi yöntem konusunda henüz ortak bir fikir birliği yoktur. Mikrokırık tekniği en sık kullanılan yöntemdir ve 2.5 cm2 den küçük hasarların onarımında hala ilk seçilecek tedavidir. Genç hastalarda ve küçük hasarlarda sonuçlar daha iyiyken, ileri yaş ve büyük alanı ilgilendiren hasarlarda sonuçlar daha kötüdür. Elde edilen onarım dokusunun dayanıksız olması yöntemin en önemli sorunudur. Klinik sonuçların kötüleşmesi 18 aydan sonra başlar. Mikrokırıkla oluşan onarım dokusunun kalitesini iyileştirmek ve daha geniş hasarlarda uygulanmasını sağlamak için doğal ve sentetik çatı implantları geliştirilmektedir. Bu implantların etkinliği, birbrilerine üstün olup olmadıkları, beraberinde hangi büyüme faktörlerinin veya hücrelerin gerekli olduğu konusunda araştırmalar devam etmektedir.

Önerilen kaynaklar

1. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003;19:477-84.
2. Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, Kreuz PC, Mandelbaum BR. Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med 2009;37: 2053–63.
3. Gudas R, Gudaite A, Pocius A, Gudiene A, Cekanauskas E, Monastyreckiene E, Basevicius A. Ten-year follow-up of a prospective, randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint of athletes. Am J Sports Med. 2012 Nov;40(11):2499-508. 
4. Benthien JP1, Behrens P. Reviewing subchondral cartilage surgery: considerations for standardised and outcome predictable cartilage remodelling: a technical note. Int Orthop. 2013 Nov;37(11):2139-45.
5. Siclari A, Mascaro G, Gentili C, Kaps C et al. Cartilage repair in the knee with subchondral drilling augmented with a platelet-rich plasma-immersed polymer-based implant. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013 Apr 7.
6. Agrawal, C.M.; Ray, R.B. Biodegradable polymeric scaffolds for musculoskeletal tissue engineering. J. Biomed. Mater. Res. 2001, 55, 141–150.
7. Stanish WD, Restrepo A, McCormack RG, Mohtadi N et al. An International Randomized Clinical Trial Evaluating BST-Cargel®, A novel Scaffold For Cartilage Repair, demonstrates superiority of repair when compared with microfracture alone treatment. 2013 ISAKOS biennial Congress, Paper 169, May 12-16, Toronto, Canada.
8. Lim HC, Bae JH, Song SH, Park YE, Kim SJ. Current treatments of isolated articular cartilage lesions of the knee achieve similar outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug;470(8):2261-7.

Kök hücreler insan vücudunda damarların çevresinde yer alan ve doku onarımı ve iyileşmesinde görev alan hücrelerdir. İstirahat halindeki bu hücreler, vücutta bir hasar meydana geldiğinde yaralanma bölgesinde ihtiyaç duyulan kıkırdak, kemik, kas, yağ dokusu gibi hücrelere dönüşerek, onarım sürecinde rol oynar. İki tip kök hücre vardır. Ceninlerden elde edilen (embriyoner) kök hücreler, tümör oluşturma özellikleri ve etik sorunlar nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir. Erişkin kök hücreler ise, vücutta bütün dokularda ve kanda bulunurlar ancak çok az sayıda ve seyrektirler. Bu hücrelerin tedavide etkili olabilmeleri için çoğaltılmaları gerekir.

Kök hücreler nasıl elde edilir ?

Eklem hastalıklarının tedavisinde kullanılan kök hücreler çeşitli kaynaklardan elde edilebilir. En sık kemik iliği olmakla birlikte yağ dokusu, kan ve eklemi döşeyen zar (sinovyal zar) kaynaklı hücreler de kullanılabilir. Kök hücreler iki şekilde üretilir. İlk yöntem iki aşamalıdır, önce alınan kök hücreler hücre kültürlerinde çoğaltılır. Özel standartlara sahip laboratuvarlar gerektiren bu işlem hem pahalıdır hem de teknik zorluklar içerir. Çoğaltılan hücreler daha sonra ikinci aşamada hastalıklı bölgeye uygulanır. Diğer yöntem ise tek aşamalıdır, hastanın kemik iliğindeki kök hücreler, özel santrifüj yöntemleri ve filtreler kullanılarak konsantre edilir ve hastalıklı bölgeye o anda uygulanır.

Kök hücreler hangi eklem hastalıklarda uygulanabilir ?

Kök hücreler en sık bölgesel kıkırdak hasarlarının onarımı için uygulanırlar. Bu uygulamada eklem kıkırdağının geri kalan bölgelerinin, menisküslerin ve bağların sağlam olması gerekir. İkinci uygulama alanı yaygın kıkırdak hasarı (osteoartrit, kireçlenme) olan hastalarda geçici rahatlama sağlamak için yapılan uygulamalardır. Henüz araştırılmakta olan son uygulama şekli ise romatoid artrit (iltahaplı eklem romatizması) durumlarında kök hücrelerin kullanımıdır.

Kök hücre uygulaması nasıl yapılır ?

Kök hücre uygulaması iki şekilde yapılabilir: cerrahi sırasında veya eklem içi enjeksiyon şeklinde. Cerrahi uygulama, açık ya da artroskopik cerrahi sırasında kök hücrelerin doğrudan hastalıklı bölgeye yerleştirilmesi şeklindedir. Bunun için önce matriks adı verilen bir çatının üzerine hücreler yerleştirilir/emdirilir. Daha sonra örtü şeklinde ve şekil verilebilir yapıdaki bu matriks, hasarlı bölgenin boyutlarına uygun olarak kesilir ve bölgeye yerleştirilip tespit edilir. Bu yöntemin avantajı kök hücrelerin doğrudan hasarlı bölgeye yerleştirilebilmesi ve çoğalıp kıkırdağa dönüşmeleri için uygun bir çatı yapısının olmasıdır. İkinci yöntemde ise kök hücreler eklem içine enjeksiyon şeklinde verilir. Bu yöntem genellikle osteoartrit gibi yaygın kıkırdak hasarının olduğu durumlarda kullanılır. Enjekte edilen hücreler bütün eklem boşluğuna yayılır, bu sırada hasarlı bölgeye de ulaşması beklenir.

Kök hücre tedavisinin etkinliği nasıldır ?

Kıkırdak onarımı ve osteoartrit bulgularının yatıştırılması konusunda yüzlerce deneysel çalışma olmasına rağmen çok az sayıda insan çalışması vardır. Otuz civarındaki insan çalışmasında kıkırdak onarımı için umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Bu sonuçlar, diğer kıkırdak onarım yöntemleri ile benzerdir, olguların yaklaşık %80’inde iyi sonuç elde edilmiştir. Ancak kök hücre çalışmalarının hasta sayısı az ve takip süreleri çok kısadır. Oluşan yeni kıkırdak, bir tamir dokusu niteliğinde olup orijinal kıkırdak yapısına sahip değildir. Bu nedenle bu tedavinin uzun dönem sonuçları konusunda yeterli bilgi yoktur. Diğer kıkırdak onarım yöntemlerinden üstün olduğu gösterilememiştir.

Kök hücre tedavisinin komplikasyonları var mıdır ?

Kök hücre tedavisinin komplikasyonları oldukça düşüktür. Hücrelerin üretimi veya nakli sırasında istenmeyen hücrelerin veya mikropların taşınması riski vardır. Uygulama sonrasında kök hücrelerin kıkırdağa değil başka bir dokuya (örneğin kemik) dönüşebildiği gösterilmiştir. Deneysel çalışmalarda çok nadiren kök hücrelerde tümörlere dönüşüm olabildiği gösterilmiştir, ancak insan çalışmalarında böyle bir duruma rastlanmamıştır.

Kök hücreler “her derde deva mucize” bir tedavi midir ?

Yayın organları ve medyada yaratılmak istenen algının aksine, kök hücrelerin ortopedik kullanımı henüz daha başlangıç aşamasındadır. Elde edilen sonuçlar umut verici olmakla birlikte henüz standart tedavi protokolleri içinde yer almamaktadır, mucize bir tedavi yöntemi değildir. Bütün dünyada kök hücre araştırmaları devam etmektedir, henüz daha ideal uygulama şeklinin ne olduğu bilinmemektedir.

Önerilen Kaynaklar

   * Fokal Kıkırdak Defektlerinde Güncel Tedavi Seçenekleri. Ed. Tandoğan RN, TUSYAD yayınları, Miki Matbaacılık, ISBN: 978-975-92647-2-7, Ankara 2013.

   * Filardo G, Madry H, Jelic M, Roffi A, Cucchiarini M, Kon E. Mesenchymal stem cells for the treatment of cartilage lesions: from preclinical findings to clinical application in orthopaedics. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Aug;21(8):1717-29.

   * Myers KR, Sgaglione NA, Grande DA. Trends in biological joint resurfacing. Bone Joint Res. 2013 Sep 16;2(9):193-9.

   * Strioga M(1), Viswanathan S, Darinskas A, Slaby O, Michalek J. Same or not the same? Comparison of adipose tissue-derived versus bone marrow-derived mesenchymal stem and stromal cells. Stem Cells Dev. 2012 Sep 20;21(14):2724-52.

   * Grassel S. Tissue-Engineering Strategies to Repair Chondral and Osteochondral Tissue in Osteoarthritis: Use of Mesenchymal Stem Cells. Curr Rheumatol Rep (2014) 16:452.

   * Gopal K. Advances of human bone marrow-derived mesenchymal stem cells in the treatment of cartilage defects: A systematic review. Exp Biol Med 2014;239(6):663-669

Tekrarlayan diz kapağı çıkığı ya da bilimsel adıyla patella instabilitesi, özellikle genç yaş grubunda ve bayanlarda sıkça rastlanan bir rahatsızlıktır. Diz kapağının günlük aktiviteler sırasında yana doğru (dışa) çıkması ve kendiliğinden tekrar yerine gelmesi şeklinde gözlenir. Diz kapağı en sık dizler hafif bükülü olduğu durumlarda ya da yere çökmeye başlarken çıkar, bu sırada hasta dizinin boşaldığını hisseder ve yere düşer. Çoğunlukla diz kapağı kendiliğinden tekrar yerine gelir, ancak nadiren yerine gelmediği durumlar da olur. Kendiliğinden yerine gelmediyse bir sağlık kuruluşuna başvurmak gerekir, burada hafif bir müdahale ile diz kapağı yerine getirilir. 

Diz kapağının ilk kez çıkığı başarılı bir şekilde yerine geldiyse genellikle birkaç hafta içinde dizdeki ağrı ve şişlik geriler ve kişi normal hayatına yavaş yavaş dönebilir. Ancak, ilk çıkık sırasında sıklıkla diz kapağının iç tarafındaki bağlarda yırtılma meydana geldiğinden bundan sonraki dönemde diz kapağında tekrarlayan çıkıklara rastlanabilmektedir. Ayrıca ilk çıkık ya da tekrarlayan çıkıklar sırasın diz kapağı alttaki eklem kıkırdağına çarptığı için, diz kapağından kıkırdak parçası kopabilmektedir.

Tedavi 

İlk kez diz kapağı çıkan bir kişi konunun uzmanına başvurmalı ve gereken muayene ve görüntüleme yöntemleri kullanılarak (Röntgen, MRG) dizdeki yaralanmanın derecesi ortaya çıkarılmalıdır. Sadece bağlarda yırtılma olabildiği gibi, ek olarak diz kapağında kıkırdak kırıkları da görülebilmektedir. Böyle bir kırık varlığında zaman geçirilmeden gereken cerrahi müdahale yapılmalıdır. Cerrahi işlemler çoğunlukla artroskopik yöntemlerle gerçekleştirilir ve eğer mümkünse kırık parça yerine tekrar tespit edilir. 

Sadece bağ yırtılması meydana gelmiş ise öncelikle ameliyatsız tedavi şekli uygulanarak dizin tekrar hareketlerine kavuşması ve güçlenmesi için rehabilitasyon programı izlenir. Bu rehabilitasyon sonunda hastanın yakınmaları gerilediyse cerrahi tedaviye gerek kalmaz. Ancak sıklıkla hastalarda ileriki dönemde de diz kapağında çıkma yakınmaları devam etmektedir. Günlük hayatta çıkıklar olabilmekte, özellikle çökme ve diz bükme hareketleri sırasında hastalar tekrar çıkacakmış gibi hissetmektedirler. Sportif aktivitelerde ise ciddi kısıtlamalar gerekmektedir. 

Tekrarlayan diz kapağı yakınmalarıyla başvuran hastalar gerekli muayene ve görüntüleme yöntemleri ile detaylı olarak incelenir ve çıkığa neden olan durum ortaya konur. Daha sonra artroskopik olarak ya da açık yöntemlerle gereken rekonstrüksiyon ameliyatı yapılarak tekrar diz kapağının çıkması engellenir (Şekil 1,2,3 ve 4).

Ameliyat sonrasında hastalar sportif faaliyetlere 5-6 ay içinde dönebilmektedirler, ancak ameliyat öncesi dönemde eğer artroz (kireçlenme) başlamış ise, ameliyat sonrasında da ağrı yakınmalarının devam etme olasılığı vardır. 

Komplikasyonlar 

Tekrarlayan diz kapağı çıkığı ameliyatı uygulanan bir hastada komplikasyon oranı düşük olmasına rağmen bazı komplikasyonlara rastlanmaktadır. En sık rastlanan komplikasyon, dizde sertlik ve hareket kısıtlılığı, diz kapağı ağrısı ve çıkığın tekrarlamasıdır. Bu tür komplikasyonlara karşı gereken önlemlerin alınması esastır, ameliyat öncesi değerlendirme çok iyi yapıldıktan sonra ancak ameliyata karar verilmelidir.