• Ana Sayfa
  • Eklem Kıkırdağı Yaralanmalarının Tedavisinde Mikro-kırık Yöntemi
  • Eklem Kıkırdağı Yaralanmalarının Tedavisinde Mikro-kırık Yöntemi

    Eklem Kıkırdağı Yaralanmalarının Tedavisinde Mikro-kırık Yöntemi

     

    Eklem kıkırdağı, erişkinlerde kendini yenileme yeteneğine sahip değildir. Günümüzde hasarlı eklem kıkırdağını orijinal hali ile yeniden oluşturan bir tedavi yöntemi yoktur. Yük taşıma yüzeyinde ve 1 cm2 den geniş kıkırdak hasarı genellikle ilerleyici bir seyir gösterir ve eklemde yaygın aşınma ve artroz (halk arasında kireçlenme) ile sonlanır. Bu nedenle özellikle 45 yaşın altındaki hastalarda sınırlı eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde çeşitli cerrahi teknikler ile kıkırdak onarımı denenmektedir . Bu cerrahi yöntemleri seçerken; kıkırdak hasarının boyutu (2.5 cm2 den küçük veya geniş), derinliği (alttaki kemiğin etkilenip etkilenmediği), süresi (taze veya uzun süredir varolan) gibi özellikler dikkate alınır. Bunun yanında hasta yaşı (ergenlik çağı, 45 yaşın altında veya üstünde), aktivite seviyesi (düşük fonksiyon beklentisi veya spora yeniden dönme gibi yüksek fonksiyon beklentisi) ve hastanın kilo-boy oranı gibi özellikler değerlendirilir. Menisküs yırtığı, ön çapraz bağ kopması, diz ekleminin dizilim bozukluğu gibi eşlik eden sorunlar varsa kıkırdak onarım işlemi uygulanmasından önce veya aynı anda düzeltilmelidir.

    Mikrokırık nasıl uygulanır ?

    Günümüzde en yaygın olarak uygulanan kıkırdak onarım yöntemidir. Sıklıkla artroskopik olarak yani bir kamera yardımı ile küçük deliklerden eklem görüntülenirken yapılır. Hasarlı kıkırdak alanı temizlendikten sonra alttaki kemiğe 1.5-2 mm çaplı delikler açılarak kemik iliğine ulaşılır. Tedavinin amacı kemik iliğindeki kök hücrelerin hasarlı kıkırdak bölgesine gelip, eklem ortamında kıkırdak benzeri bir tamir dokusuna dönüşmesini sağlamaktır. Yaralanma bölgesinde oluşan kan pıhtısının içindeki kök hücreler ve büyüme faktörleri 6-8 hafta içinde kıkırdak benzeri bir yapı oluşturur. Hasarlı bölgenin büyüklüğüne bağlı olarak ameliyat sonrası 4-6 hafta yük vermeyi kısıtlayan ve sürekli eklem hareketini özendiren bir fizyoterapi protokolü gereklidir. Artroskopik olarak uygulanabilmesi, ucuz olması, özel bir donanım gerektirmemesi nedeniyle küçük (<2.5 cm2) kıkırdak yaralanmalarında mikro-kırık ilk basamak tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır.Mikrokırık sonra oluşan onarım dokusu eklem kıkırdağına benzer olmakla birlikte aynı mimari yapı ve yük taşıma özelliklerine sahip değildir ve fibröz kıkırdak olarak tanımlanır. Bu yapı, normal eklem kıkırdağı olan hyalin kıkırdağa göre daha az dayanıklıdır.

    Mikro-kırık uygulamasının sonuçları nasıldır ?

    Küçük, kıkırdak yaralanmalarının mikrokırık ile tedavisinden sonra 2 yıldan kısa süreli izlemlerde hastaların %75 inden fazlasında ağrıda azalma ve fonksiyonda iyileşme ile iyi mükemmel klinik sonuçlar bildirilmektedir. Ancak 5 yıldan sonra hastaların yarısından fazlasında fonksiyonların kötüleştiği ve spora katılımın azaldığı gözlenmiştir. Mikrokırıktan sonra eklem kıkırdağında aşırı yüklenme olduğunda sonuçlar kısa zamanda kötüleşmektedir. Çeşitli çalışmalarda, genç ve aktif sporculardaki küçük kıkırdak yaralanmalarında mikro kırık yerine mozaikplasti adı verilen kıkırdak kemik dokusu transferinin tercih edilmesinin spora yeniden dönme ve devam etme bakımından daha üstün olduğu gösterilmiştir. Mikrokırık uygulanması ile en iyi sonuçlar, 40 yaşından genç, düşük aktivite beklentili, vücut kitle indeksi (BMI) 30 un altında, 1 yıldan daha kısa süredir yakınmaları olan ve kıkırdak hasarının boyutu 2.5 cm2 den küçük olan hastalarda alınır.

    Mikrokırık yönteminde oluşan onarım dokusunun kalitesini iyileştirmek ve uzun dönem fonksiyonel iyileşme sağlamak amacıyla biyolojik çözüm arayışları sürmektedir. Bu amaçla yakın zamanda yapılan çalışmalarda hasarlı kıkırdak altındaki kemikte daha küçük çaplı ve daha derin açılan deliklerle yapılan kemikiliği uyarımının (nanokırık yöntemi) daha iyi kıkırdak onarımı sağladığı bildirilmiştir4.

     

    Mikro-kırık yöntemi hangi durumlarda uygun değildir ?

    Mikro-kırık yöntemi her hasta için uygun değildir. Yaygın kıkırdak hasarı veya kireçlenmesi olan bireylerde, Romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklarda, 50 yaş üzerinde, kıkırdak ile birlikte kemik kaybı olan hastalarda, aşırı şişman kişilerde, sigara kullanan bireylerde ve rehabilitasyon programına uyumsuz hastalarda mikro-kırık uygulanmamalıdır.

     

    Çatı implantları ile güçlendirilmiş mikro-kırık nedir ?

     

    Mikro-kırık ile elde edilen onarım dokusunun kalitesini artrımak amacıyla son yıllarda çatı implantları ile güçlendirilmiş mikro-kırık teknikleri gündeme gelmiştir. Bu işlemde mikro kırık uygulaması yapılan bölgenin üzeri eriyebilen bir zar veya jel kıvamında bir implant ile örtülür. Bu çatı implantları mikrokırık işleminden sonra oluşan pıhtıyı koruyarak kemik iliğinden gelen kök hücreler için daha iyi bir ortam sağlarlar, hücreleri hasar bölgesinde tutarlar ve doku farklılaşması için destek görevi görürler. Günümüzde kollajen, hyaluronik asit, gibi doğal veya PGA-PLA gibi sentetik maddeler ve hidrojeller çatı implantı olarak kullanılmaktadır. Bu yapılar hücre içermezler ancak uygulama sırasında kemik iliği konsantresi veya PRP uygulanarak daha yüksek bir tedavi etkinliği sağlanabilir.

    Mikrokırık yöntemi çatı implantları ile birlikte kombine edildiğinde 2.5 cm2 den geniş kıkırdak lezyonları için de uygulanabilmektedir. Tek aşamalı cerrahi ile yerleştirilebilmeleri, pahalı hücre üretimi teknolojileri gerektirmemeleri yöntemin avantajlarıdır. Artroskopik olarak yada açık cerrahi ile uygulanırlar. Kollajen, hyaluronik asit, yada sentetik polimer olmak üzere farklı yapıda biyomateryaller olarak kullanılan çatı implantları zaman içinde vücut içerisinde eriyerek yerlerini onarım dokusuna bırakırlar. Günümüzde en fazla diz ve ayak bileği eklemindeki kıkırdak yaralanmalarında güçlendirilmiş mikro-kırık teknikleri uygulanmaktadır. Çeşitli hayvan ve laboratuvar deneylerinde, çatı implantları ile yapılan güçlendirilmiş mikro-kırık yönteminin, sadece mikro-kırık uygulamasına göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda yapılan çalışmalar az sayıdadır ve takip süreleri kısadır. Bu çalışmalarda olguların % 71-87'sinde başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Ancak insanlarda güçlendirilmiş mikro-kırığın standart mikro-kırıktan üstün olduğu konusunda kesin kanıtlar yoktur. Bazı çalışmalarda daha iyi sonuçlar elde edilirken bazılarında benzer sonuçlar bulunmuştur. Az sayıda yapılan incelemede oluşan kıkırdağın yine fibröz kıkırdak olduğu ve orijinal kıkırdaktan farklı olduğu saptanmıştır.

    Sonuç

    Eklem kıkırdak yaralanmalarının tedavisinde birçok cerrahi yöntem uygulanmasına karşın en iyi yöntem konusunda henüz ortak bir fikir birliği yoktur. Mikrokırık tekniği en sık kullanılan yöntemdir ve 2.5 cm2 den küçük hasarların onarımında hala ilk seçilecek tedavidir. Genç hastalarda ve küçük hasarlarda sonuçlar daha iyiyken, ileri yaş ve büyük alanı ilgilendiren hasarlarda sonuçlar daha kötüdür. Elde edilen onarım dokusunun dayanıksız olması yöntemin en önemli sorunudur. Klinik sonuçların kötüleşmesi 18 aydan sonra başlar. Mikrokırıkla oluşan onarım dokusunun kalitesini iyileştirmek ve daha geniş hasarlarda uygulanmasını sağlamak için doğal ve sentetik çatı implantları geliştirilmektedir. Bu implantların etkinliği, birbrilerine üstün olup olmadıkları, beraberinde hangi büyüme faktörlerinin veya hücrelerin gerekli olduğu konusunda araştırmalar devam etmektedir.

     

    Önerilen kaynaklar

    1. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, Kocher MS, Gill TJ, Rodkey WG. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy. 2003;19:477-84.
    2. Mithoefer K, McAdams T, Williams RJ, Kreuz PC, Mandelbaum BR. Clinical efficacy of the microfracture technique for articular cartilage repair in the knee: an evidence-based systematic analysis. Am J Sports Med 2009;37: 2053–63.
    3. Gudas R, Gudaite A, Pocius A, Gudiene A, Cekanauskas E, Monastyreckiene E, Basevicius A. Ten-year follow-up of a prospective, randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint of athletes. Am J Sports Med. 2012 Nov;40(11):2499-508. 
    4. Benthien JP1, Behrens P. Reviewing subchondral cartilage surgery: considerations for standardised and outcome predictable cartilage remodelling: a technical note. Int Orthop. 2013 Nov;37(11):2139-45.
    5. Siclari A, Mascaro G, Gentili C, Kaps C et al. Cartilage repair in the knee with subchondral drilling augmented with a platelet-rich plasma-immersed polymer-based implant. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013 Apr 7.
    6. Agrawal, C.M.; Ray, R.B. Biodegradable polymeric scaffolds for musculoskeletal tissue engineering. J. Biomed. Mater. Res. 2001, 55, 141–150.
    7. Stanish WD, Restrepo A, McCormack RG, Mohtadi N et al. An International Randomized Clinical Trial Evaluating BST-Cargel®, A novel Scaffold For Cartilage Repair, demonstrates superiority of repair when compared with microfracture alone treatment. 2013 ISAKOS biennial Congress, Paper 169, May 12-16, Toronto, Canada.
    8. Lim HC, Bae JH, Song SH, Park YE, Kim SJ. Current treatments of isolated articular cartilage lesions of the knee achieve similar outcomes. Clin Orthop Relat Res. 2012 Aug;470(8):2261-7.