• Ana Sayfa
  • Otolog Kondrosit İmplantasyonu (Kıkırdak nakli) nedir ?
  • Otolog Kondrosit İmplantasyonu (Kıkırdak nakli) nedir ?

    Otolog Kondrosit İmplantasyonu (Kıkırdak nakli) nedir ?

    Genç hastalarda, eklem kıkırdağı yaralanmalarının tedavisinde kullanılan yöntemlerden birisi de otolog kondrosit implantasyonudur (OKİ). Erişkin insanlarda kıkırdak hücrelerinin çoğalma, bölünme ve hasarı tamir etme yetenekleri çok sınırlıdır. OKİ'de amaç bu hücreleri vücut dışında çoğalttıktan sonra kıkırdak hasarı olan bölgeye yerleştirmektir. Genç hastalarda görülen büyük boyuttaki kıkırdak hasarlarının tedavisinde, hücresel tedaviler öne çıkmaktadır. Yapılan klinik çalışmalarda en etkili hücresel tedavi seçeneği olarak gösterilen otolog kondrosit implantasyonunun birinci kuşağı ilk olarak 1994 yılında uygulanmaya başlanmıştır. Gelişen doku mühendisliği teknikleri ile üçüncü kuşağa kadar ulaşmıştır ve ‘’Matriks destekli otolog kondrosit implantasyonu’’ olarak isimlendirmektedir.

    Otolog Kondrosit İmplantasyonu (Kıkırdak nakli) nasıl yapılır ?

    İki aşamalı cerrahiyi gerektiren bu yöntemde önce artroskopik cerrahi ile sağlam eklem kıkırdağından bir örnek alınır. İstenirse bu cerrahi sırasında eklem içinde var olan diğer sorunlar (bağ yetmezliği, menisküs yırtığı gibi) düzeltilir. Alınan bu örnekteki kıkırdak hücreleri laboratuvar ortamında çoğaltıldıktan sonra ilk işlemden yaklaşık 4-6 hafta sonra ikinci bir cerrahi ile hasarlı kıkırdak bölgesine yerleştirilir. Vücut dışında insan hücrelerinin çoğaltılması için çok yüksek standartlara sahip laboratuvarlar gereklidir, hastalık taşınmaması, istenmeyen hücrelerin üretilmesinin önlenmesi ve hasta güvenliği açısından GMP adı verilen bu standartlara uyulması çok önemlidir. Üretilen kıkırdak hücreleri geçmiş yıllarda bir jöle kıvamında hazırlanırken günümüzde matriks adı verilen kollajen veya hyaluronik asitten imal edilen ve çoğunluğu eriyerek vücutta zaman içinde kaybolan örtüler üzerine yerleştirilir. Bu hücre yüklü matriksler şekil verilebilir ve sağlam bir şekilde tespit edilebilir oldukları için günümüzde tercih edilmektedirler. Matriksler aynı zamanda hücrelerin düzgün çoğalmaları ve kıkırdak onarım dokusunu oluşturmaları için uygun bir ortam oluştururlar. Ameliyat sonrasında oldukça uzun bir rehabilitasyon dönemi gerekli olur. Kıkırdak nakli yapılan bölgenin boyut ve özelliklerine göre 8-12 haftalık bir eklemi yükten kurtarma dönemi gereklidir. Kontrollü olarak eklem hareketlerine başlanır. Zorlayıcı aktiviteler ve ağır sporlara dönüş bir yıldan önce değildir.

    Otolog Kondrosit İmplantasyonu hangi hastalarda uygulanır ?

    Otolog kondrosit implantasyonu aslında bütün kıkırdak yaralanmalarında uygulanabilir. Ancak iki aşamalı cerrahi gerektiren ve çok pahalı bir tedavi yöntemi olması nedeniyle, küçük kıkırdak yaralanmalarında ilk seçenek değildir. Dört cm2' nin altındaki kıkırdak yaralanmalarında tek aşamalı cerrahi olan mikro-kırık ve mozaikplasti gibi yöntemler tercih edilmelidir. Buna karşın 4cm2'den daha büyük kıkırdak hasarlarında diğer yöntemler yetersiz kalır ve OKİ'nin asıl üstünlüğü bu büyük kıkırdak hasarlarının tedavisinde ortaya çıkar. En sık diz ekleminde uygulanmakla birlikte, omuz, ayak bileği ve kalça eklemindeki büyük kıkırdak hasarlarında OKİ uygulaması yapılabilir.

    OKİ uygulanabilmesi için bazı ön şartlar vardır:

    1. Hasta yaşı 50'nin altında olmalıdır. Çocuklarda OKİ uygulaması rapor edilememiştir ancak ergenlerde kullanımı ile başarılı sonuçlar elde edilmiştir.

    2. Kıkırdak hasarı geniş bile olsa, eklemin sadece bir yüzünü ilgilendirmeli, karşı eklem yüzü sağlam olmalıdır. Kemik-kemiğe teması olan karşılıklı kıkırdak yaralanmalarında OKİ'nin yeri yoktur.

    3. Aşırı şişman bireylerde OKİ uygun değildir. Vücut kitle indeksi normal olmalıdır.

    4. Uygulanacak eklemde bağ yetmezliği olmamalı veya ilk cerrahi sırasında tedavi edilmelidir.

    5. İlgili bölgede menisküs kaybı olmamalı veya menisküs nakli yapılarak eksikliği düzeltilmelidir.

    6. Eklemde enfeksiyon olmamalıdır. Romatizmal hastalıklar (Romatoid artrit, ankilozan spondilit, sistemik lupus eritematozus) ve yaygın kireçlenme (osteoartrit) hemofili ve benzeri kanama bozuklukları, gut gibi metabolik hastalıkları olan eklemlere OKİ uygulanamaz.

    OKİ sonuçları nasıldır ?

    Yeni kuşak OKİ teknikleri ile hastaların % 70-80'inde uzun süreli başarılı sonuçlar rapor edilmiştir. Daha küçük kıkırdak yaralanmalarında OKİ'nin sonuçları diğer yöntemlerden farksızdır. Ancak hasarlı alanın boyutu büyüdükçe OKİ'nin diğer yöntemlere göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. Mikro-kırık yönteminin aksine, OKİ ile elde edilen sonuçlar zaman içinde kötüleşmez. Daha önceden başka kıkırdak onarım yöntemleri uygulanmış ve başarısız olmuş hastalarda da OKİ kurtarıcı cerrahi olarak uygulanabilir. OKİ ile elde edilen kıkırdağın yapısı orijinal eklem kıkırdağına en fazla benzemekle birlikte bire bir mimari yapısı oluşturulamaz; oluşan doku yine de bir tamir dokusudur. Son yıllarda daha iyi kıkırdak oluşumunu sağlamaya yönelik yeni matrikslerin üretilmesi ve kıkırdak oluşumuna destek olacak büyüme faktörlerinin kullanımı ile ilgili araştırmalar devam etmektedir.

    OKİ tedavisinin sorunları nelerdir ?

    OKİ'nin en büyük sorunu pahalı ve iki aşamalı cerrahi gerektiren bir yöntem olmasıdır. Birinci kuşak OKİ'de görülen hipertrofi (kıkırdağın aşırı büyüyerek eklemde takılma ve ağrı yapması), delaminasyon (oluşan iyileşme dokusunun tabakalar şeklinde ayrılması) ve kıkırdak yerine kemik dokusunun oluşması gibi sorunlar, sonraki kuşak yöntemlerde daha az görülür. Ancak yine de OKİ sonrası hastaların % 17-25'inde ikinci bir cerrahi gerekli olabilir. OKİ deneysel bir yöntem değildir ve 25 yıllık sonuçları elimizde olan Amerikan FDA (Food & Drug Administration) kabul edilmiş bir tekniktir. Yirmi binin üzerinde yapılan hastanın hiç birinde tümör veya kanser oluşumu gözlenmemiştir.


     

    Resim: Otolog kondrosit İmplantasyonu Cerrahi Tekniği. Kıkırdak hasarı olan alanın temizlenmesi(A), hasarlı alana uygun olarak membranın hazırlanması(B), hasarlı alana yerleştirilmesi(C) ve doku yapıştırıcısı ile tutturulması(D).

     

    Önerilen kaynaklar

    • BhosaleAM,  Kuiper JH, Johnson EB,  Harrison PE, Richardson JB. Midterm to Long-Term Longitudinal Outcome of Autologous Chondrocyte Implantation in the Knee Joint. A Multilevel Analysis. Am J Sports Med 2009 37: 131S
    • Harris JD, Siston RA, Pan X, Flanigan DC.Autologous chondrocyte implantation: a systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2010 Sep 15;92(12):2220-33.
    • Bekkers JEJ, Inklaar M, Saris DBF.Treatment Selection in Articular Cartilage Lesions of the Knee A Systematic Review. Am J Sports Med 2009 37: 148S 
    • Moseley JB, Anderson AF, Browne JE, Mandelbaum BR, Micheli LJ, Fu F, Erggelet C. Long-Term Durability of Autologous Chondrocyte Implantation : A Multicenter, Observational Study in US patients. Am J Sports Med 2010 38: 238 
    • Peterson L, Brittberg M, Kiviranta I, Akerlund EL, Lindahl A. Autologous chondrocyte transplantation: biomechanics and long-term durability. Am J Sports Med. 2002;30:2-12.
    • Vasiliadis HS, Concaro S, Brittberg M, et al. Autologous chondrocyte implantation: 10-20 years follow-up. Paper #15.3.1. Presented at the 8th World Congress of the International Cartilage Repair Society. May 23-26, 2009. Miami.)
    • Welsch GH, Mamisch TC, Zak L, Blanke M, Olk A, Marlovits S, Trattnig S. Evaluation of cartilage repair tissue after matrix-associated autologous chondrocyte transplantation using a hyaluronic-based or a collagen-based scaffold with morphological MOCART scoring and biochemical T2 mapping: preliminary results. Am J Sports Med. 2010;38(5):934-42.
    • Maus U, Schneider U, Gravius S, Müller-Rath R, Mumme T, Miltner O, Bauer D, Niedhart C, Andereya S. [Clinical results after three years use of matrix-associated ACT for the treatment of osteochondral defects of the knee] Z Orthop Unfall. 2008;146(1):31-7
    • Basad E, Ishaque B, Bachmann G, Stürz H, Steinmeyer J. Matrix-induced autologous chondrocyte implantation versus microfracture in the treatment of cartilage defects of the knee: a 2-year randomised study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 Apr;18(4):519-27.
    • Wondrasch B, Zak L, Welsch GH, Marlovits S. Effect of accelerated weightbearing after matrix-associated autologous chondrocyte implantation on the femoral condyle on radiographic and clinical outcome after 2 years: a prospective, randomized controlled pilot study. Am J Sports Med. 2009 Nov;37 Suppl 1:88S-96S.)